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卷四 痰饮咳嗽病脉证并治第十三（第2页）

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。

【注】伤饮之病，留而不去，谓之留饮；伏而难攻，谓之伏饮，伏饮者，乃饮留膈上伏而不出，发作有时者也。即今之或值秋寒，或感春风，发则必喘满咳吐痰盛，寒热背痛腰疼，咳剧则目泣自出，咳甚则振振身动，世俗所谓吼喘病也。

【集注】程林曰∶痰饮留于膈，则令人喘咳吐；发于外，则令人寒热，背痛、腰疼；咳甚则肺叶举；而目泣出；喘甚则息摇肩，而振振身。如此剧者，必有伏饮。

脉浮而细滑，伤饮。

【注】凡饮病得脉浮而细滑者，为痰饮，初病水邪未深之诊也。

【集注】李曰∶饮脉当沉，今脉浮者，水在肺也。

脉沉者，有留饮。

【按】此条系在四肢历节痛之下，今分在此。

【注】凡饮病得脉沉者为留饮，水邪将深之诊也。

【集注】程林曰∶脉得诸沉者，当责有水，故脉沉者为水饮。

李曰∶经云∶沉潜水蓄是也。

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

【按】“此为留饮欲去故也”句，当在利反快之下，必传写之讹。

【注】凡饮病得脉伏者，为伏饮，水邪已深之诊也。凡病饮之人，欲自下利，利后通快，此为所留之饮，欲自去而愈故也。若虽利，利反不快，心下续有坚满，乃所留之饮盘结不欲去也，宜攻之以甘遂半夏汤。方中反佐甘草以激之，意在所向无前，即潜伏难攻，水结未有不破者；因自下利，故又佐芍药以约束之，防胜后穷追不止也。

x甘遂半夏汤方x

甘遂（大者三枚）半夏（以水一升，煮取半升，去滓，十二枚）芍药（五枚）甘草（炙，如指大一枚）

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

【集解】程林曰∶留者行之，用甘遂以决水饮；结者散之，用半夏以散痰饮。甘遂之性直达，恐其过于行水，缓以甘草、白蜜之甘，收以芍药之酸，虽甘草、甘遂相反，而实有以相使，此酸收甘缓，约之之法也。《灵枢经》曰∶约方犹约囊。其斯之谓欤！

尤怡曰∶甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。芍药、白蜜不特安中，亦缓药毒耳！

问曰∶夫饮有四，何谓也？师曰∶有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰∶四饮何以为异？师曰∶其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。

【注】设问曰∶夫饮，不止于留饮伏饮也，而世谓饮有四者，何也？师曰∶留饮、伏饮，言饮病新久深浅之理也，今世所谓四者，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮，言饮病之情状也。

四饮亦不外乎留饮、伏饮之理，但因其水流之处，特分之为四耳！由其状而命之名，故有四也。痰饮者，水饮走肠间不泻，水精留膈间不输，得阳煎熬成痰，得阴凝聚为饮，凡所在处有声，故在上则喉中有漉漉之声，在下则肠间有沥沥之声，即今之遇秋冬则发，至春夏则止，久咳嗽痰喘病也。悬饮者，饮后水流在胁下，不上不下，悬结不散，咳唾引痛，即今之胁下有水气，停饮胁痛病也。溢饮者，饮后水流行归于四肢，当汗出而不汗出，壅塞经表，身体疼重，即今之风水、水肿病也。支饮者，饮后水停于胸，咳逆碍息，短气不得卧，其形如水肿状，即今之停饮，喘满不得卧之病也。

【集注】赵良曰∶水行走下，而高原之水，流入于川，川入于海，塞其川则洪水泛溢，而人之饮水亦若是。《内经》曰∶饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输**，水精四布，五经并行。今所饮之水，或因脾气而不上散，或因肺气而不下通，以致流溢，随处停积，而为病也。

程林曰∶《内经》云土郁之发，饮发于中。以其性流衍不常，治法亦有汗下温利之异。

李曰∶夫饮有四，而此独以痰饮名，总之水积阴或为饮，饮凝阳或为痰。则分而言之，饮有四，合而言之，总为痰饮而已。

尤怡曰∶素盛今瘦，知其津液尽化痰饮，故不复外充形体，而反下走肠间也。饮水流溢者，水多气逆也，其流于胁下者，则为悬饮；其归于四肢者，则为溢饮；悬者悬于一处，溢者溢于四旁。其偏结而上附心肺者，则为支饮。支饮者，如水之有派，木之有枝，附近于脏而不正中也。咳逆倚息不得卧者，上迫肺也。

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。

【按】心下悸之“心”字，当是“脐”字，必传写之讹。

【注】四饮之水，或留膈间，或留肠间，或留胁下，或留肢体，或留胸中，然不能尽水之为病也。故又发明水之在心者，心下坚硬，短气而悸，不欲饮水也；水之在肺者，吐涎沫，渴欲饮水也；水之在脾者，少气身重也；水之在肝者，胁下支满，嚏而痛也；水之在肾者，脐下悸也。医者以此触类而通之，则水之病，自无遁情矣。

支饮胸满者，浓朴大黄汤主之。

【按】支饮胸满之“胸”字，当是“腹”字，若是胸字，无用承气汤之理，是传写之讹。

【注】支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大枣汤；支饮腹满，邪在胃也，故用浓朴大黄汤，即小承气汤也。

【集注】尤怡曰∶胸满疑作腹满，支饮多胸满，此何以独用下法？浓朴大黄与小承气汤同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。

x浓朴大黄汤方x

浓朴（一尺）大黄（六两）枳实（四枚）上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

【注】此承上条详出其证，以明其治也。心下有痰饮，谓痰饮之水流在膈间，故胸胁支满，支满则阻碍阳气，不得上通于头目，故目眩也。主以苓桂术甘汤者，利水而通阳气也。

【集注】李曰∶胸胁支满，痰饮停滞于中也；目眩，阻遏阳气不上升也。茯苓淡渗以利水饮，桂枝宣导以行阳气，白术去湿健脾，甘草和中益气，同为补土制水之剂。

x苓桂术甘汤方x（见上）