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吴鞠通医案伏暑门周姓案析评（第2页）

大生地六钱麦冬（不去心）六钱拍子霜四钱炒白芍六钱丹皮四钱火麻仁三钱生鳖甲六钱阿胶（冲）三钱炙甘草三钱生牡蛎四钱头煎三杯，今日服；二煎一杯，明早服。

析：六诊时阴虚症状日显，而石斛、石膏、杏仁偏重于治肺胃，今去此数味而加入炙草，与地、芍、麦冬等合用，移步转换，已有准备用复脉意。此时复用丹皮，是因血分之热未除，加入天冬，是为加强清热养阴之作用。至廿二日，津液消亡，已无可讳言，乃遂按“复脉为热邪劫阴之总司”的认识，正式作下焦温病处理。鞠通认为：凡热邪深入下焦，舌干齿黑，当防痉厥发生，不应俟其已厥而后治，故“以复脉复阴，加入介属潜阳”，组成二甲复脉汤，加减化裁，以冀“使阴阳交纽，庶厥可不作也”。

评：从19日开始，天天以存阴为念，淡渗温燥一列摒绝，连苦寒清热药都十分谨慎，然三天之后，仍然“津液消亡”，这正是忽视清肺撤热所造成的。此案因肺部炎证一直未能有效地控制，在邪热灼阴伤津，势若奔马之际，仍胶柱鼓瑟，徒曰存阴，结果，阴津之伤于药后者，反更甚。陆九芝之所以猛烈抨击叶派药法，说其撤热不力，就是为此。其间用石斛养胃，亦不得法，对此，恽铁樵已有批评，此及“复脉为热邪劫阴之总司”等问题，笔者已另有专文评述，故不再复赘。

廿三日右脉仍数，余邪陷入肺中，咳甚痰艰，议甘润兼凉宣肺气。

麦冬（不去心）一两细生地五钱象贝三钱沙参三钱杏仁泥三钱冬桑叶三钱玉竹三钱苦桔梗三钱甘草三钱丹皮二钱茶**三钱梨皮三钱一帖分二次煎，每煎二茶杯，共分四次服。

廿四日舌黑苔退，脉仍数，仍咳，腹中微胀。

细生地五钱麦冬（不去心）五钱藿香梗二钱茯苓块三钱沙参三钱广郁金一钱五分杏仁粉三钱丹皮三钱生扁豆三钱苦桔梗三钱象贝二钱煮三杯，渣再煮一杯，分四次服。

析；八诊时见肺部病变仍然明显，故重新再治上焦。但象贝、桔梗、梨皮、桑叶、杏仁泥等药，开始时就已经用过，现在咳甚痰艰，所以将剂量加重，以冀能效。因为“**能补金水二脏，故用之以补其不足。”桑菊饮本是鞠通治手太阴温病之习用方，“在血分者，去薄荷、芦根，加麦冬，细生地。玉竹、丹皮”，本是桑菊饮加减之常法，既然病仍在肺，所以治疗重心干脆再从下焦移到上焦，故继二甲复脉之后，立方取桑菊饮加减以为治，这是本案治疗过程中的又一个转折点。但九诊时发觉前方服后，仍发热，仍咳嗽，且增腹胀，这时考虑到先苦燥后柔润，药已服了数多日，脾胃不能无伤，故减轻、减去麦冬、玉竹等阴柔药，加入扁豆、藿香、茯苓、郁金等健脾渗湿、芳香理气之品，以冀中宫得振，腹胀可除。

评：此案先治上焦，续治中焦，后治下焦，现在重新开始再治上焦，九诊治疗重心又渐向中焦转移，至十诊再治下焦，这样子的运用三焦辨证法治温病，可谓奇绝。其实此病病位一直在肺，因初起用药轻淡如儿戏，不但针对性不强，且一误于恣用苦燥，促其加速燥化；二误于偏执存阴，坐使热灼阴伤。因频服这样的药，使机体的自调自控机能带来了干扰，故虽是生机正旺之少年，且病非肺痨、肺癌、肺痈类之比，病程竞若是缠绵，此案攻邪不力，补阴亦无益于祛病，肺部病变，竟若未治，决非病邪原已深入下焦，至廿三日重新有余邪陷入肺中，这在略具现代医学知识者，是都能理会的。

廿五日昨晚得黑宿粪若许，潮热退，唇舌仍绛。热之所过，其阴必伤，与复脉法复其阴。

大生地八钱麦冬（不去心）一两火麻仁三钱炒白芍六钱沙参三钱真阿胶（冲）二线生鳖甲五钱元参三钱炙甘草三钱生牡蛎粉五钱丹皮三钱水八琬，煮成三碗，分三次服，渣再煮一碗，明早服。

廿六日又得宿粪若许，邪气己退八九，但正阴虚耳，故不欲食，晚间干咳无痰。

大生地八钱麦冬（不去心）六钱火麻仁三钱生白芍五钱天冬二钱牡蛎粉三钱北沙参三钱阿胶（冲）三钱炙甘草三钱煮三杯，分三次服。外用梨汁，荸荠汁、藕汁各一黄酒杯，重汤炖温频服。

廿七日热伤津液，大便燥，微有潮热，于咳吾赤，用甘润法。

细生地五钱元参六钱知母（炒黑）二钱火麻仁三钱麦冬（不去心）六钱阿胶二钱郁李仁二钱沙参三钱梨汁一杯（冲）荸荠汁一杯（冲）煮三杯，分二次服。

析：该派对外感热病，认为；“温病为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行，移其热由腑出，正是病之去路。”有鉴得宿粪后，潮热渐退，症状有所改善，至此已知腹胀腹痛拒按是燥屎，故不再屈扁豆、茯苓等药。此后屡以宿粪燥屎为言，对此很为重视。但因阴伤未复，故再用滋阴润操之法。廿五日尚防痉厥发生，故仍用二甲复脉汤加减，药法与七诊时无甚差别，服后又得宿粪若许，病况续有好转，故廿六日改用一甲复脉汤加减。至廿七日因仍有潮热、燥屎，且是在服一甲复脉汤之后，故改用增液汤加味以滋阴清热。润燥通便。

评；此案病程日久，至廿五日，实际上已开始进入恢复期。廿四日自行排便，是机体自调自控机能渐趋恢复之表现，此案若先前重视清肺撤热、通腑泄热等治法，是完全有可能缩短疗程的。但廿五日改用滋阴润燥，药法未尚大误。唯嫌其清热递腑始终不力，故宿粪下而复结，潮热退而复来。

廿八日伏暑内溃，续出白痧少许，脉较前恰稍和，第二次舌苔木化，不大便。

麦冬（不去心）六线大生地五钱毛参三钱沙参三钱牛蒡子（炒研细）三钱阿肢一钱五分连翘（连心）二钱生甘草一钱麻仁三钱银花（炒）二钱煮三杯，分三次服。服此，晚间大便。

九月初四日潮热复作，四日不大便。燥粪复聚，与增液承气汤微和之。

二参五钱细生地五钱大黄（生）二饯麦冬（不去心）五钱炙甘草一钱煮二杯，分二次服。服此，得黑燥粪若许，而潮热退，脉静，以后与养阴收功。

析：出现白痦，是邪机外透之表现，说明病变在继续好转，故廿八日以增液汤为主，加入银翘、牛蒡等以助滋阴透邪。廿九日因燥屎解而复结，潮热仍然未尽，故改用清滋互用、攻补兼施法。

评：肺与大肠相表里，因肺部炎症而发高烧，引起燥屎内结者，通腑泄热，是值得重视的治法，此案一开始就有腹胀腹痛拒按之证，但一直没有想到是燥屎内结，所以增液承气一法，一直到病延日久，渐趋恢复时才一用，这显然是太迟了些。

结语：从理论上来说，《温病条辨》一书，疵谬矛盾，不胜枚举；从临**来看，《吴鞠通医案》中诸如以上的一些医案，因循失误，实效不佳。事实如此。而清后不少医者，只知一味的学他捧他，怪不得有人说：叶天士派的轻清药法，使中医治术上退化不少。这确是一个不容予以忽视的问题。^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^